Évaluation de Soutien Psychologique - Questionnaire Initial
Bienvenue dans notre processus d'évaluation sommaire, conçu pour mieux comprendre vos besoins en matière de soutien psychologique. Ce document vous guidera à travers les questions essentielles qui nous permettront d'établir un programme personnalisé adapté à votre situation. Prenez le temps de réfléchir à chaque question, vos réponses nous aideront à vous offrir le meilleur accompagnement possible.
Informations Personnelles
Nom et prénom: ___________________________________________________________________________
Date de naissance: _________________________
Profession: __________________________________________________
Contact (téléphone/email): _________________________
Contact d'urgence _______________________
Situation Actuelle
Décrivez brièvement la raison principale qui vous amène à consulter:
Depuis combien de temps ressentez-vous ces difficultés?
Antécédents Thérapeutiques
Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé mentale?
□ Oui □ Non
Si oui, précisez quand et pour quelles raisons:
Assurance et/ou PAE
Aucune couverture
État Émotionnel Actuel
Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le plus bas, 10 le plus élevé), évaluez:
Attentes et Objectifs
Quels sont vos objectifs principaux pour cette thérapie?
Quelles améliorations souhaitez-vous voir dans votre vie quotidienne?
Soutien Social
Disposez-vous d'un réseau de soutien (famille, amis, collègues)?
□ Oui, fort et présent □ Oui, mais limité □ Non, peu ou pas de soutien
Comment qualifieriez-vous vos relations interpersonnelles actuelles?
Nous vous remercions d'avoir complété ce questionnaire. Vos réponses nous permettront de mieux préparer notre première séance et d'adapter notre approche à vos besoins spécifiques.
Temporalité de la Prise en Charge
Veuillez répondre aux questions suivantes concernant vos préférences de temporalité pour votre accompagnement thérapeutique.
Intervention Immédiate
Avez-vous besoin d'une aide rapide pour une situation de crise actuelle ?
Oui:____ Possiblement:____ Non:_____
Cette approche vise à stabiliser votre état émotionnel et à vous fournir des outils de gestion immédiate.
Accompagnement à Court Terme
Préférez-vous un soutien ciblé sur quelques semaines ou mois pour adresser des problématiques spécifiques ?
Oui:____ Possiblement:____ Non:_____
Cette option convient pour des objectifs clairs et atteignables dans un délai défini.
Suivi à Long Terme
Envisagez-vous un programme structuré d'accompagnement sur une période prolongée ?
Cette option est idéale pour traiter des problématiques profondes ou chroniques nécessitant un travail thérapeutique soutenu.
Votre préférence en termes de temporalité n'est pas définitive. Notre approche peut évoluer en fonction de vos progrès et de l'émergence de nouveaux besoins au cours de votre parcours thérapeutique.